Mysłakowice, dnia…………………

Urząd Gminy w Mysłakowicach
ul. Szkolna 5
58-533 Mysłakowice

………………………………………………...............
imię inazwisko / nazwa inwestora

………………………………………………...............
adres

nr telefonu kontaktowego………………………………….

………………………………………………...............
imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie + opłata w znakach skarbowych)

………………………………………………………...
adres

nr telefonu kontaktowego………………………………….

Załączniki obowiązkowe:

poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek oraz obejmującej obszar, na który 
będzie oddziaływać przedsięwzięcie 

wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony

znaki opłaty skarbowej (5 zł za wniosek, 0,5 zł za każdy załącznik, 15 zł za imienne upoważnienie)

WNIOSEK
o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia 

dla przedsięwzięcia polegającego na……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...

Opis przedsięwzięcia stanowiący zapytanie o zakres raportu oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko sporządzony zgodnie z art. 49 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (tj. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.) zawierający 
w szczególności dane:
1) rodzaj, skala (np. zdolność produkcyjna)i usytuowanie przedsięwzięcia:
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dane dotyczące działek (nr, obręb, ark., powierzchnia w m , właściciel: imię nazwisko, adres):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2) obsługa komunikacyjna: 
• lokalizacja wjazdu i wyjazdu…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
• ilość miejsc parkingowo-postojowych na terenie objętym inwestycją.......................................
i na obszarach przyległych............................................................................................................
• ilość samochodów osobowych....................................................szt. /dobę,
• ilość samochodów ciężarowych i innych pojazdów..............................................szt. /dobę,

3) powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycie szatą roślinną:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4) rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności - ogólna charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

5) ewentualne warianty przedsięwzięcia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6) przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w tym: szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi:
• elektryczną.........................................kW/MW,
• cieplną................................................kW/MW,
• gazową...............................................m3/h

7) rozwiązania chroniące środowisko:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8) rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym:

a) ilość i sposób odprowadzania ścieków socjalno - bytowych:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b) ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) ilość i sposób odprowadzania wód opadowych
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) ilości i rodzaje zainstalowanych i planowanych maszyn, urządzeń
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9) możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami) znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11) Czy dla projektowanej inwestycji planuje się utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania (dla przedsięwzięć wymienionych w art. 135 Prawa ochrony środowiska), spowodowane tym, że mimo zastosowanych dostępnych rozwiązań technicznych, technologicznych i organizacyjnych nie mogą być dotrzymane standardy jakości środowiska poza terenem zakładu lub innego obiektu.
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………..
                                                                             Podpis wnioskodawcy

UWAGA! W przypadku przedsięwzięć wymienionych w art. 51 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo ochrony środowiska, dla których raport o oddziaływaniu na środowisko sporządza się obligatoryjnie, do wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach należy dołączyć również raport, sporządzony zgodnie z art. 52 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (tj. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.). Dla pozostałych przedsięwzięć, złożenie niniejszego wniosku (poprawnie wypełnionego) stanowi podstawę stwierdzenia przez organ o obowiązku lub o odstąpieniu od obowiązku sporządzenia raportu.

Objaśnienia:
* decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach wydaje się dla przedsięwzięć, o których mowa w art. 51 ust 1 pkt 1 - 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (tj. Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), do których zalicza się:

1.	przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko wymienione 
w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć 
do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (tj. Dz. U. Nr 257, poz. 2573 
ze zm.), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia 
na środowisko jest obligatoryjne (art. 51 ust. 1 pkt 1). 
2.	przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na środowisko wymienione 
w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2004r. w sprawie określenia rodzajów przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko oraz szczegółowych kryteriów związanych z kwalifikowaniem przedsięwzięć 
do sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko (tj. Dz. U. Nr 257, poz. 2573 
ze zm.), dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko jest fakultatywne (art. 51 ust. 1 pkt 2). 
3.	przedsięwzięcia inne niż wymienione w art. 51 ust. 1 pkt 1 i 2, które nie są bezpośrednio związane z ochroną obszaru Natura 2000 lub nie wynikają z tej ochrony, jeżeli mogą one znacząco oddziaływać na ten obszar (art. 51 ust. 1 pkt 3).

WYMAGANE DOKUMENTY NALEŻY ZŁOŻYĆ W 3 EGZEMPLARZACH.